Vitaminesupplementen en sterfte

'Vitaminepillen verhogen kans op sterfte'; en van nog berichten van gelijke teneur mocht het grote publiek onlangs in de grote media van Nederland en België vernemen. De aanleiding hiervoor was een studie uit de Archives of internal medicine met de resultaten van de bevolkingsstudie The Iowa women's health study.
Echter een oorzakelijk verband tussen het gebruik van supplementen en mortaliteit valt hieruit niet af te leiden.

(Observationele) bevolkingsstudies stellen de gelijktijdigheid van twee fenomenen vast, in dit geval het nemen van supplementen in 1986, 1997 en 2003, en sterfte in de periode 1986 - 2008. De Iowa women's health study is een grootschalige studie waarbij aan 41.836 vrouwen (gemiddeld 62 jaar) gevraagd werd om een vragenlijst over hun leefgewoonten in te vullen. Naast eetgewoonten en supplementgebruik werd ook gepeild naar andere factoren zoals leeftijd, beweging, rookgedrag enzovoort.
In 1986 nam 62 % van de deelnemers minstens één supplement, en in 2004 steeg dat aandeel naar 85 %. Er zit dus een zekere dynamiek in de populatie die de statisticus aan een onderzoek onderwerpt. Sinds 1986 namen steeds meer deelnemers multivitaminensupplementen, terwijl het patroon van andere nutriënten grilliger was. Het vormt tegelijk de grootste tekortkoming van de studie. We weten in feite niets over de motivatie van supplementgebruikers. Mogelijk zijn ze supplementen gaan nemen omdat ze zich minder goed voelen.
Op het eerste gezicht lijkt dat niet het geval. Gemiddeld ziet de groep van de 24.329 supplementgebruikers er gezonder uit: ze zijn actiever, ze roken minder, ze hebben minder diabetes, een lagere bloeddruk, minder overgewicht en eten gezonder.
Niet verwonderlijk vallen de rauwe mortaliteitsgegevens in het voordeel van de supplementgebruikers uit: 1 % minder risico op sterfte dankzij vitamine A, 3 % dankzij magnesium, zink en selenium, 4 % dankzij vitamine C, 6 % dankzij vitamine E, 7 % dankzij een B-complex, 8 % dankzij vitamine D en 17 % dankzij calcium. Voor multivitamine (2 %), vitamine B6 (4 %), foliumzuur (9 %), ijzer (3 %) en koper (31 %) was er evenwel een verhoogd risico op sterfte.
In een volgende stap hebben de statistici een correctie op die getallen uitgevoerd. Immers de groep van supplementgebruikers leefde gezonder, en die 'storende factor' moest met een statistische kunstgreep weggewerkt worden. Met als gevolg dat het nemen van bijna alle supplementen nadelig uitviel voor het leven. Enkel calcium bleef hardnekkig overeind met een verminderd risico van 8 %.

De auteurs van de studie stellen echter terecht: 'het is niet raadzaam om een oorzakelijke stellinginname te nemen op basis van deze observationele gegevens.' In de media klonk het meestal onheilspellender. Je kon maar beter van supplementen afblijven.

Het grootste probleem is dat het nemen van supplementen een beïnvloedbaar gedrag is. Waarom voelt een vrouw van 62 in het midden van de jaren tachtig de noodzaak om een supplement te nemen? Voelde zij zich wat vermoeider? Depressief? Omdat haar buurvrouw supplementen nam? Allemaal factoren die hier niet in rekening werden gebracht. Bovendien, als vrouwen hun levenskwaliteit kunnen verhogen door bv. een multivitamine in te nemen, is het risicoverhoging van 6 % (ná correctie van rauwe data) zo onverantwoord?
Over de correctie die de onderzoekers doorgevoerd hebben, is weinig duidelijkheid. Supplementgebruikers dronken vaker een glaasje alcohol: was dat een negatieve of positieve storende factor? Het drinkpatroon is hierbij erg belangrijk, maar daarnaar werd niet gepolst. Dertien procent van de supplementgebruikers volgde hormoonsubstitutietherapie, terwijl niet-supplementgebruikers slechts 7 % was. Gunstig of ongunstig voor de mortaliteit, wetenschappelijk onderzoek geeft daarover nog geen uitsluitsel.

Calcium was het enige nutriënt waarvan suppletie beschermde tegen sterfte, ook na correctie. Calciumsupplementen werden het vaakst gebruikt, een van de weinige supplementen dat zelfs vanuit de reguliere instanties geadviseerd wordt. Het gunstige effect van calciumsuppletie compliceert de zaak verder, aangezien een recente trial een positief verband aan het licht bracht tussen calciumsupplementen en hart- en vaatziekten (tevens de belangrijkste doodsoorzaak in deze studie).
Tot slot ontbreekt het aan een biologische verklaring waarom suppletie enig risico inhoudt. Integendeel verwachten we een gunstig effect, als we alle in vitro-onderzoeken, dierstudies en klinische bevindingen bij elkaar nemen.

Uitgezonderd dan ijzer en koper, die wel een negatief effect kunnen hebben. Dat was wel een belangrijke bevinding van de studie: ijzer vertoonde wel een consistente verhoging van risico op sterfte op drie vlakken:
1. Het risico steeg met de jaren. Vrouwen die ijzer in de periode 1986 - 1996 nemen, hadden een verhoogd risico van 11 %. In de periode 2004 - 2008 was dat zelfs 67 %, weliswaar minder significant.
2. Voor ijzer was erg een relatie met de dosis. Suppletie van minder dan 50 mg/d gaf een risicoverhoging van amper 2 %, terwijl supplementen van meer dan 400 mg/d het risico verhoogde met 57 %.
3. Deze dosisrelatie bleef bestaan ook voor de periodes 1986 - 1996, 1997 - 2003 en 2004 - 2008 afzonderlijk.
Voor koper was er ook een schijnbaar sterk verband met mortaliteit, maar veel minder significant wegens het lage aantal gebruikers van kopersupplementen. Voor zowel ijzer als koper is er een biologische verklaring: het zijn allebei redoxactieve mineralen die in vrije vorm kunnen bijdragen tot oxidatieve stress. De motivatie voor ijzersuppletie is het behandelen van bloedarmoede, maar mogelijk wordt het gunstige effect op bloedarmoede (minder vermoeidheid) snel overtroffen door negatieve langetermijneffecten. Niet onbelangrijk moeten we hier vermelden dat een dosis van 50 mg ijzer al erg hoog is voor een mineraal waarvan de ADH tussen 7 mg (kinderen) en 27 mg (zwangerschap) ligt.

Over de aarde van de supplementen die de Iowaanse vrouwen namen, weten we niet zo veel. IJzer wordt meestal als een zoutvorm gesuppleerd, dus snel opneembaar en in vrije vorm. In een multivitamine uit 1986 zal niet hetzelfde zitten als een multivitamine uit 2004. Vitamine E: mogelijk werd vooral de synthetische vorm genomen, omdat die goedkoper is. Vitamine B6 en foliumzuur vertonen een verhoogd risico, maar een B-complex dan weer niet. Vitamine D-suppletie heeft geen effect op de mortaliteit, maar kinderen, senioren (gemiddelde leeftijd in de Iowa-studie: 62 jaar), zwangere vrouwen, ziekenhuispatiënten en immigranten met donkere huidskleur hebben systematisch een tekort aan vitamine D.

Echt hout snijden doet de studies dus niet. Minstens 85 % van de vrouwen van deze populatie nam (ooit eens) supplementen, en dat vraagt om nauwkeuriger onderzoek naar deze maatschappelijk relevante kwestie.